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前郭县董记老妈饺子馆5.27燃爆事件调查报告
发布时间: 2019-07-05 18:28:00 来源:

  2019年5月27日早640分左右,前郭县源江东路董记老妈饺子馆发生爆事件,事件造成3人受伤(董长明,男,54岁,农安县伏龙泉人,烧伤面积65%;叶东梅,女,55岁,农安县伏龙泉人,烧伤面积75%;田永胜,男,52岁,辽宁省朝阳市人,烧伤面积20%,与董长明、叶东梅属于亲家关系),周边住户、商户共计7家房屋及车辆受损。其中老妈饺子馆同一单元五楼受损比较严重,因室内长期无人居住,封闭较严,液化石油气浓度较高,爆炸的冲击波强度较大,造成窗户脱落。其他家住户及商户只是门窗玻璃损坏。发生后,县政府县长卓日格,县委常委、常务副县长孟祥和第一时间赶赴现场指挥救援,县应急局、公安局、消防大队等相关部门领导第一时间赶到事故现场参与事件救援工作。按照县领导的指示,现场成立了由县应急管理局牵头,县纪委监委、县住建局、县公安局、县消防大队、市场监管局、工会、前郭镇等部门组成的事故调查组,同时聘请两名燃气专家、一名电力专家参与事故调查。事故调查组下设5个小组。第一小组由公安牵头、消防、燃气专家配合,成立现场勘查组,对现场进行再勘察和检查,包括对周边邻居、商户进行调查,掌握第一手材料;第二小组由应急局牵头、公安局、消防大队参与,成立事故调查问询组,去长春对伤者进行询问取证。调查室内人员事情经过,包括发生爆原因、气瓶使用情况以及前一天晚间使用气瓶情况;第三小组由市场监督管理局牵头住建局和燃气专家配合,成立物证鉴定组负责鉴定液化成分、性质和钢瓶质量、减压阀、连接胶管、软管的质量;第四小组由辖区派出所牵头,前郭镇政府、社区配合,成立摸排核查组,负责对现场进行保护,对楼内居户进行安全隐患排查,防次生灾害的发生;第五小组由住建局牵头,松原市北燃蓝天新能源有限公司组织人员对事发饭店的整幢楼的44户的燃气使用情况进行逐户排查,明确燃爆的气体是否属于天然气。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、检验检测、专家技术原因分析和论证,查清了事发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事性质和责任单位及有关人员的责任,并针对事件原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下: 

  发生单位概况

  前郭县董记老妈饺子馆,位于前郭县源江路哈萨尔社区县审计局家属楼商企4,房屋结构是砖混,面积79.51平,房屋装修是由董记老妈饺子馆负责,房屋属于租赁,年租金为三万五千元整。董记老妈饺子馆工商注册日期为2014年11月25日,核发时间为2017年10月20日;食品经营许可证核发日期为2017年11月20日,有效期至2022年11月19日。经营项目为热食类食品制售。负责人为董春风,长春市农安县伏龙泉人,妻子田密、父亲董长明、母亲叶东梅等三人协助董春风经营饭店,饭店雇佣两名钟点工。负责人董春风、妻子田密在前郭县九洲名城居住,而董长明、叶东梅夫妻俩长期在饭店居住。该饭店营业时间为早8点到晚上10点,主要以美团外卖为主,日均订单为80-100份,事发前一日(5月26日)外卖订单为149份,较平时略高一些。该店使用的是西郊液化气站提供的液化石油气,钢瓶及液化气总重为99.5公斤,其中钢瓶50公斤,液化石油气净重为49.5公斤,依照西郊液化石油气站提供的董记老妈饺子馆使用的液化石油气登记记录显示,董记老妈饺子馆每瓶液化石油气最短使用时间为9天,最长使用时间为11天。平均每天使用液化石油气的最大量为5.5公斤,最小量为4.5公斤。

  二、简要经过及抢险救援情况 

  2019年5月27日早上6点40分左右,伤者田永胜(患有糖尿病,董长明亲家)打车到达老妈饺子馆取胰岛素,因没有零钱付给司机,到达饭店要求董长明开门,饭店外侧的卷帘门为手动的,田永胜从开门进店到柜台取完零钱再付给司机(大约1分钟左右)回到饭店后,发现饭店吧台(正对着大门的位置)和酒柜(在吧台后侧)附近有蓝色的火苗,于是田永胜和董长明要拿灭火器灭火,这期间发生了燃爆,燃爆的冲击波将田永胜和董长明冲击到门外。叶东梅则是在燃爆后自己独立跑出饭店的,6点50分,前郭县消防大队接到救援电话,大约5分钟后。消防中队政治指导员杜昊宇带领几名战士赶到事发地点,救援人员从董记老妈饺子馆外面观察,发现有冲击痕迹,房屋大厅吧台和酒柜(在吧台后侧)位置起火,消防人员在屋前(卷帘门口)、屋后(饭店两个包房内的窗户)两个位置设置了水枪阵地,用水枪往屋内喷射水灭火,大约十多分钟不到二十分钟,将火基本扑灭。明火扑灭后,杜昊宇带领一名战士到厨房查看,闻到有少量的臭味,立即排查液化石油气钢瓶,听到了轻微呲呲的漏气声,检查发现漏气点位于灶台下面鸡蛋箱右侧的地面上,是连接液化气钢瓶减压阀的白色软管(主管)与三通处(该三通为红色胶管,目的是连接两个固定炉灶和一个非固定炉灶)脱落,正在泄漏,随后,杜昊宇用手将液化气钢瓶的阀门(角阀)旋转了一圈左右将其完全关闭,这样泄漏声停止。7点20 分左右,公安派出所、公安局刑侦技术人员赶到事发现场,对现场进行勘查勘验,经勘查组现场试验,发现连接液化气钢瓶减压阀的白色软管(主管)与三通(红色胶管)连接处,虽然软管上有管卡,但管卡没有拧紧,致使松动、脱落。(有录像视频),同时,勘查发现大厅进门右侧墙壁上的三开单控开关最左侧一个开关处于开启状态,现场除厨房没有燃爆现象,其他三个房间均有严重的燃爆现象,伤者董长明、叶东梅平时休息的床只剩下了残骸,大厅的吧台及酒柜已经完全烧毁,塌落在大厅的地面和墙角。事发后,三名伤者第一时间被送往ca88油田医院烧伤科,因病情较重,上午又转院到ca88大学第一医院烧伤科救治,入院后即转入重症监护室观察治疗。目前田永胜已经出院,董长明、叶冬梅已经转入普通病房治疗,伤者生命体征平稳。

  三、造成的人员伤亡情况和直接经济损失

  (一)伤亡情况

  燃爆事件造成三人受伤:1.董长明,男,54岁,身份证号码:22012219650318043X,农安县伏龙泉人,烧伤面积65%;2.叶东梅,女,55岁,身份证号码:220122196406210449,农安县伏龙泉人,烧伤面积75%;3.田永胜,男,52岁,身份证号码:211322196701248036,辽宁省朝阳市人,烧伤面积20%,与董长明、叶东梅属于亲家关系,经调查了解,当事人家庭和谐,没有矛盾

  直接经济损失情况

  此次燃爆事件共计造成7户的房屋及车辆受损,经前郭县价格认证中心鉴定,直接损失中财产损失为壹拾柒万伍仟肆佰玖拾叁(?175,493.00)元,处理事件的费用以及伤者的医疗费用(含护理费用)需等到伤者痊愈出院方能统计出来。(前郭县价格认证中心价格鉴定结论书)前价认证[2019]101号

  四、事发生的原因和性质

  (一)事发生的原因。

  1、事发生的直接原因。

  董记老妈饺子馆厨房内液化石油气钢瓶的角阀没有完全关闭及连接液化石油气钢瓶减压阀的白色软管(主管)与连接两个固定炉灶和一个非固定炉灶的三通接口处管卡松动、脱落,造成液化石油气泄漏,由于长时间泄漏,室内液化石油气浓度较高,卷帘门开启后,空气迅速进入室内,氧气与液化石油气混合,达到爆炸浓度极限,用户开启照明开关时产生火花,进而导致燃爆事件的发生。

  发生的间接原因。

  1.日常隐患排查不到位 对于连接液化石油气钢瓶减压阀的胶管与三通接口处管卡应该定期进行检查检测,确保接口处管卡加固有效,防止气体泄漏。事发救援时及事发后勘查现场,发现该连接处明显松动,脱落,验证了董记老妈饺子馆平时开展的隐患排查没有认真进行或者即使开展也是流于形式,导致白色软管与三通(红色胶管)接口处管卡松动、脱落没有被发现。

  2.没有严格遵守安全操作规程 依照《特种设备安全技术规范》(TSG R0006-2014)气瓶安全技术监察规程中气瓶及气体使用的安全规定,瓶装气体经销单位及消费者应当建立相应的安全管理制度和操作规程。对于压力容器的角阀(开关阀),必须保证在停止工作时处于完全关闭状态,工作时处于开启状态。而老妈饺子馆的钢瓶停止工作时仍然处于开启状态,在自身压力作用下,液化石油气处于释放状态。没有遵照执行操作规程。

  3.没有安装报警装置 对于高频率使用压力容器盛装的极易自燃挥发性液化石油气,使用场所没有设置燃气浓度监测报警装置。

  4.厨房内通风不良 用气场所必须具备良好的通风条件,并且满足通风需求的机械送排风装置,董记老妈饺子馆厨房使用液化石油气,风险因素辨识不到位,没有安装机械送排风装置。

  (二)事性质

  综合现场勘查勘验、入户走访排查、公安、应急、消防等部门提供的证据,专家论证确定老妈饺子馆燃爆事件的原因是老妈饺子馆厨房内液化石油气钢瓶角阀没有完全关闭,同时连接液化石油气钢瓶减压阀的白色软管(主管)与连接两个固定炉灶和一个非固定炉灶的三通(红色胶管)接口处管卡松动、脱落,造成液化石油气泄漏,由于长时间泄漏,室内液化石油气浓度较高,卷帘门开启后,空气迅速进入室内,氧气与液化石油气混合,达到爆炸浓度极限,用户开启照明开关时产生火花,进而导致燃爆事件。

  事发前一日(5月26日)早上,西郊液化石油气站为董记老妈饺子馆更换新的液化石油气钢瓶,总重量为99.5公斤,扣除钢瓶自重50公斤,液化石油气的重量为49.5斤,而事发后计量钢瓶内液化石油气重量为31.4公斤,一天消耗液化石油气为18.1公斤,与饺子馆日平均消耗量5.5公斤左右严重不符。                  

  事发当日(5月27日),县住建局责成松原市北燃蓝天新能源有限公司对事发饭店的整幢楼的44户的燃气使用情况进行了逐户排查,二楼以上各燃气用户正常使用,没有发现燃气泄漏的情况,由此可以排除事发时爆燃的气体不是天然气。

  董记老妈饺子馆负责人董春风作为事件发生单位的主要负责人,对此起事件负主体责任,没有认真执行液化气钢瓶使用的操作规程,日常隐患排查没有认真开展,而伤者董长明由于自身安全防范意识不强,风险辨识不到位,事发时周边群众都嗅觉到浓浓的液化石油气味,他却没有意识到风险,应该第一时间开启窗户通风,快速降低室内可燃气体浓度,而不应该违反规定开启照明开关,导致火花产生,发生燃爆事件。

  依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》等法律法规及规章,鉴于事发时饭店非营业时间,没有生产经营行为,并且不属于生产经营行为的前期准备工作时间,伤者与饭店负责人也没有雇佣关系,重伤人数且只为两人,综合上述情况,不符合一般事故的基本条件,经调查组调查认定此事是一起意外燃爆事件

  五、整改措施

  一、提高认识,全力以赴开展隐患排查。

  以县安委会办公室名义下发紧急通知,进一步明确各地各部门严格按照《前郭县安全生产委员会关于印发前郭县加强天然气使用安全专项整治行动方案》(前安委[2019]5号)立即开展隐患排查,由住建部门牵头,成立隐患排查小组,对全县天然气使用单位、使用液化石油气钢瓶的餐饮场所进行专项检查,要求餐饮企业开展隐患自查,对钢瓶过期未检测、气瓶链接软管超过使用年限等安全隐患的一律督促更换。同时借助新闻媒体开展宣传,并定期通报检查结果。

  自隐患排查开展以来,各乡(镇)政府、消防、市场监管、住建、文旅局、教育、工信、交通等县直部门累计出动检查人员575人次,检查车辆102台次,检查企业680家,排查隐患460项,立即整改288项,限期整改172项。下一步,各地各部门将对隐患整改情况跟踪督办,确保隐患整改到位。

  二、强化宣传,提升安全防范意识

  借助“安全生产月”和“安全生产万里行”宣传活动的契机,县安委会办公室将“七进”(企事业单位、校园、机关、社区、农村、家庭和公共场所)活动中进家庭和公共场所的宣传内容以地震应急逃生、燃气使用常识、用火用电知识作为重点内容强化宣传,要求行管部门加大关于燃气使用常识宣传力度,扩大宣传覆盖面,力求做到宣传活动实在、实用,接地气、解难题,既让大家进一步了解了燃气安全常识,又让每家每户知道出现事故时如何在第一时间用正确的方法处置切实增强广大家庭和生产经营单位的安全防范意识,提高应急处置能力,为建立长效的安全机制奠定了坚实的基础。

  三、加强行业监管,推动落实安全生产“五个一工程建设

  按照《ca88省安全生产委员会关于开展安全生产“五个一工程”建设活动意见》(吉安委[2017]3号)文件精神,各行业监管部门要将“五个一”工程建设与“双重预防机制”建设有机结合,扎实有效地开展工作。尤其是对于使用燃气或液化石油气的餐饮企业,行业主管部门按照国家安全生产法律、法规和有关规定,组织制定并落实行业安全生产监督管理规定或办法,明确保障措施,跟进服务指导;健全完善行业监管政策法规标准。健全行业企业安全生产标准化建设法规体系;明确企业安全生产技术规范及准入标准在监督检查和行政执法环节突出强制性标准的落实通过制定行业安全风险分级管控和隐患排查治理制度规范,组织企业开展对标建设活动,实施企业安全风险分级分类监管;强化行业企业安全管理制度建设,有效地提升行业安全管理水平。



  前郭县董记老妈饺子馆5.27液化气燃爆事件调查组

  二〇一九年六月二十七日

责任编辑: WUJF       
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